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一 、2024微乐麻将插件安装有哪些方式
1
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，从而达到游戏加速的目的 。
2
、硬件开挂：硬件开挂是指使用游戏外的设备，如键盘、鼠标 、游戏手柄等 ，通过技术手段
，使游戏中的操作更加便捷，从而达到快速完成任务的目的
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，如修改游戏数据
、自动完成任务等，从而达到游戏加速的目的。

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2
、硬件开挂：使用硬件开挂
，需要游戏玩家有一定的硬件知识，并能够熟练操作各种游戏外设 ，以便能够正确安装和使用游戏外设，从而达到快速完成任务的目的
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3、程序开挂：使用程序开挂
，需要游戏玩家有一定的编程知识，并能够熟练操作各种编程语言 ，以便能够编写出能够改变游戏运行结果的程序代码
，从而达到游戏加速的目的。

三 、2024微乐麻将插件安装的安全性
1
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四
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1、添加客服微信【】安装软件.
2 、使用开挂游戏账号，因此一定要注意自己的游戏行为
，避免被发现。
3
、尽量不要使用第三方软件，通过微信【】安装正版开挂软件  ，因为这些软件第三方可能代码
，会给游戏带来安全隐患 。

法国东南部格勒诺布尔大学医院的一组研究人员和欧洲同步辐射装置（ESRF）（另有专文介绍）的研究人员发现了一种新的提高患有高度神经胶质瘤老鼠存活率的治疗方法
。该实验是在ESRF医学光束线上进行的，经一年的治疗 ，10只老鼠中有3只被认为治愈
，而没经过治疗的则全部死亡。在不久的将来，这项技术将在人体上进行临床实验 。

神经胶质瘤属于成年人中一种常见的脑瘤 ，不可治愈
。10万成年人中约有5-10人患有颅内神经胶质瘤
，患者的平均生存率不到一年。利用医院X射线采取传统的放疗仅具有治标的效果，因为神经胶质瘤是最抗放疗的人类肿瘤之一 ，化疗在大多数时间里无效 。过去数年来
，开发出几项治疗技术应用于动物实验，但没有一项技术像利用Cis-platinum（一种最常用的抗癌治疗化学药物）加上单色同步X射线治疗那样取得成功的疗效
。这一新的技术将化疗和放疗两者结合起来产生好的效果。（左图为ESRF装置）

在这一研究中 ，将Cis-platinum的药物注射到带有F98神经胶质瘤的老鼠脑内 。该药物进入肿瘤的DNA内，抑制肿瘤的扩散
。翌日
，在ESRF的医学光束线上，用非常精确能量（单色）的X射线照肿瘤。这些X射线和医院里使用的通常X射线源的不同之处是亮度：ESRF同步加速器产生的束流比医院X光机产生的束流亮度高10万倍 ，并可方便地调节到需要的波长 。（右图为研究组的成员）

该体内实验进行之前
，先利用同样的肿瘤样品（F98）在细胞中上进行实验。该肿瘤极抗放疗，而且扩散得非常快
。未治疗的老鼠平均生存率是28天。如果注射cis-platinum药物 ，它们的生存率达39天 。如果用某波长的X射线照射老鼠
，它们的生存率最长达48天
。将两种治疗结合起来，用特定的辐射剂量和特定的X射线波长 ，似乎是最有效的治疗
，使平均的存活时间达到约200天。这意味着，与没接受治疗的老鼠相比 ，经过这种方法治疗的老鼠存活期是前者的6倍 。

神经胶质瘤简称胶质瘤
，是发生于神经外胚层的肿瘤
。神经外胚层发生的肿瘤有两类，一类由间质细胞形成 ，称为胶质瘤；另一类由实质细胞形成，称神经元肿瘤。由于从病原学与形态学上还不能将这两类肿瘤完全区别
，而起源于间质细胞的胶质瘤又比起源于实质细胞的神经元肿瘤常见得多，所以将神经元肿瘤包括有胶质瘤中 ，统称为胶质瘤 。

胶质瘤的分类方法很多
，临床工作者往往采用的是分类比较简单的Kernohan分类法
。各型胶质瘤中，以星形细胞瘤最多 ，其次为胶质母细胞瘤
，其后依次为髓母细胞瘤、室管膜瘤 、少枝胶质瘤、松果体瘤
、混合性胶质瘤、脉络丛乳头状瘤 、未分类胶质瘤及神经元性肿瘤。各型胶质瘤的好发部位不同，如星形细胞瘤成人多见于大脑半球 ，儿童则多发在小脑；胶质母细胞瘤几乎均发生于大脑半球；髓母细胞瘤发生于小脑蚓部；室管膜瘤多见于第4脑室；少枝胶质瘤大多发生于在脑半球 。

胶质瘤以男性较多见
，特别在多形性胶质母细胞瘤
、髓母细胞瘤，男性明显多于女性
。各型胶质母细胞瘤多见于中年 ，室管膜瘤多见于儿童及青年
，髓母细胞瘤几乎都发生在儿童。胶质瘤的部位与年龄也有一定关系，如大脑星形细胞瘤和胶质母细胞瘤多见于成人 ，小脑胶质瘤（星形细胞瘤、髓母细胞瘤 、室管膜瘤）多见于儿童 。

胶质瘤大多缓慢发病，自出现症状至就诊时间一般为数周至数月
，少数可达数年。恶性程度高的和后颅窝肿瘤病史较短，较良性的或位于静区的肿瘤病史较长
。肿瘤若有出血或囊变 ，症状会突然加重
，甚至有类似脑血管病的发病过程。胶质瘤的临床症状可分两方面，一是颅内压增高症状 ，如头痛
、呕吐、视力减退 、复视
、精神症状等；另一是肿瘤压迫、浸润 、破坏脑组织所产生的局灶症状
，早期可表现为刺激症状如局限性癫痫，后期表现为神经功能缺失症状如瘫痪 。

胶质瘤的诊断 ，根据其生物学特征
、年龄、性别 、好发部位及临床过程进行分析
，在病史及体征基础上，采用电生理、超声波
、放射性核素、放射学及核磁共振等辅助检查 ，定位正确率几乎是100%
，定性诊断正确率可在90%以上
。胶质瘤的治疗，以手术治疗为主 ，由于肿瘤呈浸润性生长，与脑组织无明确分界
，难以彻底切除，术后进行放射治疗 、化学治疗
、免疫治疗极为必要。手术治疗的原则是在保存神经功能的前提下尽可能切除肿瘤 。早期肿瘤较小又位于适当部位者可争取全部切除
。位于额叶或颞叶的肿瘤 ，可作脑叶切除。当额叶或颞叶肿瘤范围较广不能全部切除时
，可同时切除额极或颞极作内减压术 。肿瘤位于运动、言语区而无明显偏瘫 、失语者，宜注意保存神经功能 ，适当切除肿瘤
，避免发生严重后遗症
。脑室肿瘤宜从非功能区切开脑组织进入脑室，尽可能切除肿瘤 ，解除脑梗阻。位于丘脑
、脑干的胶质瘤
，除小的结节性或囊性者可作切除外，一般作分流术 ，缓解增高的颅内压后
，进行放射治疗等综合治疗 。放射治疗宜在手术后一般状况恢复后尽早进行
。

胶质瘤的化学治疗倾向于联合用药，根据细胞动力学和药物对细胞周期的特异性 ，用几种药物以提高疗效。如亚硝基脲类药物与VCR、PCB联合应用，或与VM26 、ADM
、甲氨喋呤（MTX）、博来霉素（BLM）等联合应用 。为提高局部药物浓度 、降低全身毒性
，亦可采用特殊给药途径，如通过Ommaya储液器 ，局部注入ADM
、MTX。通过选择性导管从供应肿瘤血液的动脉注入肿癌药物
。

胶质瘤的免疫治疗
，包括主动免疫接种肿瘤疫苗、淋巴结内注入免疫核糖核酸及应用免疫调节剂如左旋咪唑 、PSK、PSP等也都在临床应用，可收到减轻放疗化疗反应 ，增强免疫力的作用。

胶质瘤的抑制肿瘤血管生成疗法
，目前“羟基它里宁 ”（bufotanine）是胶质瘤的抑制肿瘤血管生成疗法较最理想的以基因表达作用的药物 。

神经胶质瘤诊断

根据其年龄
、性别、发生部位及临床过程等进行诊断，并估计其病理类型
。除根据病史及神经系统检查外 ，还需作一些辅助检查帮助诊断定位及定性。

(1)脑脊液检查：作腰椎穿刺压力大多增高
，有的肿瘤如位于脑表面或脑室内者脑脊液蛋白量可增高，白细胞数亦可增多 ，有的可查见瘤细胞 。但颅内压显著增高者
，腰椎穿刺有促进脑疝的危险
。故一般仅在必要时才做，如需与炎症或出血相鉴别时。压力增高明显者 ，操作应慎重，勿多放脑脊液 。术后给予甘露醇滴注
，注意观察
。

(2)超声波检查：可帮助定侧及观察有无脑积水。对婴儿可通过前囟进行B型超声扫描，可显示肿瘤影像及其他病理变化 。

(3)脑电图检查：神经胶质瘤的脑电图改变一方面是局限于肿瘤部位脑电波的改变
。另一方面是一般的广泛分布的频率和波幅的改变。这些受肿瘤大小 、浸润性
、脑水肿程度和颅内压增高等的影响 ，浅在的肿瘤易出现局限异常
，而深部肿瘤则较少局限改变 。在较良性的星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤等主要表现为局限性δ波，有的可见棘波或尖波等癫痫波形。大的多形性胶质母细胞瘤可表现为广泛的δ波 ，有时只能定侧
。

(4)放射性同位素扫描(Y射线脑图)：生长较快血运丰富的肿瘤
，其血脑屏障通透性高，同位素吸收率高。如多形性胶质母细胞瘤显示同位素浓集影像 ，中间可有由于坏死 、囊肿形成的低密度区
，需根据其形状
、多发性等与转移瘤相鉴别 。星形细胞瘤等较良性的神经胶质瘤则浓度较低，常略高于周围脑组织 ，影像欠清晰
，有的可为阴性发现
。

(5)放射学检查：包括头颅平片，脑室造影、电子计算机断层扫描等。头颅平片可显示颅内压增高征 ，肿瘤钙化及松果体钙化移位等 。脑室造影可显示脑血管移位及肿瘤血管情况等
。这些异常改变，在不同部位不同类型的肿瘤有所不同
，可帮助定位，有时甚至可定性。特别是CT扫描的诊断价值最大 ，静脉注射对比剂强化扫描
，定位准确率几乎是100％，定性诊断正确率可达90％以上 。它可显示肿瘤的部位 、范围
、形状、脑组织反应情况及脑室受压移位情况等
。但仍需结合临床综合考虑 ，以便明确诊断。

(6)核磁共振：对脑瘤的诊断较CT更为准确
，影像更为清楚，可发现CT所不能显示的微小肿瘤 。

正电子发射断层扫描可得到与CT相似的图像 ，并能观察肿瘤的生长代谢情况
，鉴别良性恶性肿瘤
。

神经胶质瘤临床表现

神经胶质瘤的病程依其病理类型和所在部位长短不一，自出现症状至就诊时间一般多为数周至数月 ，少数可达数年。恶性程度高的和后颅窝肿瘤病史多较短
，较良性的肿瘤或位于所谓静区的肿瘤病史多较长 。肿瘤如有出血或囊肿形成 、症状发展进程可加快，有的甚至可类似脑血管病的发展过程。

症状主要有两方面的表现
。一是颅内压增高和其他一般症状 ，如头痛
、呕吐、视力减退 、复视、癫痫发作和精神症状等。另一是脑组织受肿瘤的压迫
、浸润、破坏所产生的局部症状，造成神经功能缺失 。

头痛大多由于颅内压增高所致
，肿瘤增长颅内压逐渐增高，压迫 、牵扯颅内疼痛敏感结构如血管
、硬膜和某些颅神经而产生头痛
。大多为跳痛、胀痛 ，部位多在额颞部或枕部
，一侧大脑半球浅在的肿瘤，头痛可主要在患侧 、头痛开始为间歇性 ，多发生于清晨
、随着肿瘤的发展
，头痛逐渐加重，持续时间延长。

呕吐系由于延髓呕吐中枢或迷走神经受刺激所致 ，可先无恶心
，是喷射性 。在儿童可由于颅缝分离头痛不显著，且因后颅窝肿瘤多见 ，故呕吐较突出
。

颅内压增高可产生视乳头水肿
，且久致视神经继发萎缩，视力下降。肿瘤压迫视神经者产生原发性视神经萎缩 ，亦致视力下降 。外展神经易受压挤牵扯，常致麻痹
，产生复视
。

一部分肿瘤病人有癫痫症状，并可为早期症状。癫痫始于成年后者一般为症状性 ，大多为脑瘤所致 。药物不易控制或发作性质有改变者
，都应考虑有脑瘤存在
。肿瘤邻近皮层者易发生癫痫，深在者则少见。局限性癫痫有定位意义 。

有些肿瘤特别是位于额叶者可逐渐出现精神症状 ，如性格改变、淡漠 、言语及活动减少
，注意力不集中，记忆力减退 ，对事物不关心
，不知整洁等。

局部症状则依肿瘤所在部位产生相应的症状，进行性加重
。特别是恶性胶质瘤 ，生长较快
，对脑组织浸润破坏，周围脑水肿亦显著 ，局部症状较明显，发展亦快。在脑室内肿瘤或位于静区的肿瘤早期可无局部症状 。而在脑干等重要功能部位的肿瘤早期即出现局部症状
，经过相当长时间才出现颅内压增高症状
。某些发展较慢的肿瘤，由于代偿作用 ，亦常至晚期才出现颅内压增高症状。

神经胶质瘤发病机理

由于肿瘤逐渐增大
，形成颅内占位病变，并常伴有周围脑水肿 ，当超过代偿限度时
，即产生颅内压增高 。肿瘤阻塞脑脊液循环或压迫静脉导致静脉回流发生障碍时，更加重颅内压增高
。如肿瘤内发生出血
、坏死及囊肿形成 ，可加快其进程。当颅内压增高达到临界点时
，颅内容积继续有小量增加，颅内压将迅速增高 。如进行颅内压监测 ，压力达到6．67～13．3kPa汞柱时
，则出现高原波，高原波反复出现 ，持续时间长，即为临床征象
。当颅内压等于动脉压时
，脑血管麻痹，脑血流停止 ，血压下降
，病人不久将死亡。

肿瘤增大，局部颅内压力最高 ，颅内各分腔间产生压力梯度
，造成脑移位，逐渐加重则形成脑疝 。幕上大脑半球肿瘤可产生大脑镰下疝 ，扣带回移过中线
，可造成楔形坏死
。胼周动脉亦可受压移位，严重的可发生供应区脑梗塞。更重要的是小脑幕切迹疝 ，即颞叶内侧沟回通过小脑幕切迹向后颅窝移位疝出 。同侧动眼神经受压麻痹
，瞳孔散大，光反应消失。中脑的大脑脚受压产生对侧偏瘫
。有时对侧大脑脚压迫于小脑幕边缘或者骨尖 ，产生同侧偏瘫。脉络膜后动脉及大脑后动脉亦可受压引起缺血性坏死 。最后压迫脑干可产生向下轴性移位，导致中脑及桥脑上部梗死出血
。病人昏迷
，血压上升，脉缓、呼吸深而不规则 ，并可出现去大脑强直。最后呼吸停止
，血压下降，心搏停止而死亡 。幕下后颅窝肿瘤可产生枕骨大孔疝 ，小脑扁桃体向下移位疝出枕大孔
。严重时延髓腹侧压迫于枕大孔前缘。幕上肿瘤亦可伴发枕大孔疝 。致延髓缺血
，病人昏迷，血压上升 ，脉缓而有力
，呼吸深而不规划
。随后呼吸停止，血压下降 ，脉速而弱
，终致死亡。

神经胶质瘤流行病学

神经胶质瘤在颅内各种肿瘤中最为多见 。在神经胶质瘤中以星形细胞瘤为最常见，其次为多形性胶质母细胞瘤 ，室管膜瘤占第三位
。根据北京市宣武医院和天津医学院附属医院的统计，在2573例神经胶质瘤中
，分别占39．1％ 、25．8％和18．2％。

性别以男性多见，特别在多形性胶质母细胞瘤
、髓母细胞瘤男性明显多于女性 。年龄大多见于20～50岁间 ，以30～40岁为最高峰
，另外在10岁左右儿童亦较多见，为另一个小高峰。

各类型神经胶质瘤各有其好发年龄 ，如星形细胞瘤多见于壮年
，多形性胶质母细胞瘤多见于中年，室管膜瘤多见于儿童及青年 ，髓母细胞瘤大多发生在儿童
。各类型神经胶质瘤的好发部位亦不同
，如星形细胞瘤多发生在成人大脑半球，在儿童则多发生在小脑；多形性胶质母细胞瘤几乎均发生于大脑半球；室管膜瘤多见于第四脑室；少枝胶质细胞瘤绝大多数发生于大脑半球 ，髓母细胞瘤几乎均发生于小脑蚓部.

脑血管痉挛是神经外科临床工作中很常见的问题,已成当前为提高神经外科治疗脑血管病和颅脑损伤等疾病疗效,减少开颅手术后并发症和死残率的一个重要障碍。

脑血管痉挛的分类

脑血管痉挛可以根据病程分为蛛网膜下腔出血(SAH)后的急性脑血管痉挛和慢性(迟发性)脑血管痉挛 。急性血管痉挛多于SAH后24小时内发生,有时自行缓解,慢性血管痉挛多于SAH后3~4天发生,1周内为发病高峰,可持续至3周
。也可以根据部位或者痉挛范围分为节段性(局限性)痉挛和弥漫性痉挛,或大血管痉挛和微血管痉挛。其最常见的病因即为SAH,具体又可分为创伤性SAH和自发性SAH引起 。另外还有一大类以往较为忽略的原因,即医源性脑血管痉挛
。多由颅脑手术,特别是靠近颅底Willis环的颅脑肿瘤或脑血管病的手术,以及脑血管病的介入治疗引起。

SAH后脑血管痉挛

自发性SAH的发病率相当高,根据流行病学数据显示,北美地区大约为28000~30000例/年,中国地区估算为72000例/年 。各国各地区不同人种的发病率有一定差别
。自发性SAH后继发的脑血管痉挛,因为诊断标准不尽相同等原因,不同文献报告的发生率差别较大,约为10%~66%。国内刘佰运等统计发生率为60%(中华神经外科杂志,1995,11) 。Kassel和Nazli等发现,如果以脑血管造影作为依据,SAH后大动脉痉挛发生率可高达70%,而症状性脑血管痉挛的发生率为17%~40%
。在所有存活者中,有高达40%~70%的患者出现脑血管痉挛引起的神经损害(JNeurosurg1990;73.CurrOpinCritCare2003;9)。另一篇文献报告,SAH后症状性脑血管痉挛的累计发生率高达20%~30%(CritCareMed2000;28) 。

一般认为,SAH后7~12天是脑血管痉挛的高发期。Seiler等发现,出血后7~20天时,脑血管血流流速最高,平均值超过120cm/s(n33例)
。进一步研究发现,年龄是脑血管痉挛的独立高危因素,年轻患者脑血管痉挛发生率更高,痉挛程度更重,痉挛持续时间更长,发展更快,因此临床上应该重视年轻患者脑血管痉挛的防治。Michel在2001年Stroke杂志上报告,动脉瘤性SAH后症状性脑血管痉挛的发生率,老年组(年龄高于68岁)比年轻组少30% 。从理论上解释,年龄增加,动脉粥样硬化加重,小动脉和微动脉的收缩性和弹性降低,颅内大动脉壁胶原纤维成分增加,血管弹性丧失,血管外周阻力降低,血流速度减慢,血管硬化,在较低血压时亦可维持血管开放
。

医源性脑血管痉挛

关于医源性脑血管痉挛,目前认为多种因素可能导致术中脑血管痉挛的发生,包括术中血管受到牵拉、挤压 、摩擦及长时间暴露,另外手术中局部出血,血液中的肾上腺素、去甲肾上腺素
、五羟色胺等神经介质释放也可能参与痉挛的发生。动物实验显示,机械刺激脑的大动脉如大脑中动脉(MCA),其收缩反应比小血管更为强烈,刺激基底动脉可使其收缩达到几乎完全闭塞的程度,即使除去神经支配的动脉,也可用机械刺激使其收缩 。1974年Arutiunov发现,附着于动脉壁上的索带中有神经纤维,出血时索带受到牵拉时刺激神经可使血管收缩
。

国内丁育基等提出,手术对动脉壁的直接损害,肿瘤切除后化学物质释放,脑基底池内积血的破坏产物,以及手术损伤丘脑下部引起血管痉挛等也都是医源性脑血管痉挛发生的重要诱因(中华外科杂志,1997,35)。许建强等提出,颅底Willis环血管周围的肿瘤术后,如果发生神经功能恶化,应高度怀疑脑血管痉挛(中华神经医学杂志,2004,3) 。以下一些情况下,围手术期脑血管痉挛的发生率都相对较高,需要在临床上加以重视,采取常规防治措施:鞍区肿瘤手术,出血容易进入脑池,血液及其分解产物直接刺激在蛛网膜下腔走行的血管;肿瘤直径大于4cm,血管缠绕肿瘤;手术时间长;术前有脑血管硬化或狭窄等(SurgNeurol1999;52)
。

医源性脑血管痉挛的另一重要方面是血管内介入治疗导致的血管痉挛,其原因不外乎两个要点,即导管或导丝在血管内造成的机械刺激,以及造影剂造成的化学刺激。

脑血管痉挛的病因

脑血管痉挛的产生机制可以概括为以下几点:血液对血管壁的机械性刺激;包裹血块压迫、血管营养障碍等引致血管壁结构破坏;氧合血红蛋白氧化成高铁血红蛋白并释放氧自由基造成的损伤;其他各种血管活性物质,如5-HT 、儿茶酚胺
、血红蛋白及花生四烯酸代谢产物的缩血管作用;颅内压增高,过量脱水治疗而不及时补充血容量;以及血管壁炎症和免疫反应等因素 。另外交感/副交感的平衡,脑血流的自身调节机制等也都是研究的热点
。

从病因上分析,导致脑血管痉挛的常见原因为SAH,而诱发自发性SAH的最常见原因为颅内动脉瘤破裂。动脉瘤可以选择手术夹闭或者血管内栓塞治疗 。Goddard采用TCD检测方法,比较动脉瘤破裂后不同治疗方法的脑血管痉挛的发生率,手术组212例,血管痉挛发生率48.3%;栓塞组80例,痉挛发生率47.5%,两组间没有显著差异(JNeurolNeurosurgPsychiatry2004;75)。

脑血管痉挛的诊断

脑血管痉挛常用的诊断方法包括CT,数字减影血管造影(DSA)和经颅多普勒血流分析(TCD)等
。CT诊断发现SAH准确率达99%以上,但对于动脉瘤和脑血管畸形的检出率仅为34%,因此不能作为病因诊断的唯一手段。在临床上,可以根据CT显示的出血量估计脑血管痉挛的严重程度,即Fischer分级 。根据该标准,0级为未见出血,脑血管痉挛发生率约为3%,1级为仅见基底池出血,血管痉挛发生率14%,2级为周边脑池或侧裂池出血,血管痉挛发生率38%,3级为广泛SAH伴脑实质内血肿,4级为基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血,相应的血管痉挛发生率均超过50%
。

全脑血管造影对动脉瘤和脑血管畸形的阳性检出率很高,可以清晰显示脑血管各级分支,动脉瘤的位置大小或畸形血管的形态分布,为治疗提供可靠的客观依据,因此一直被作为判断脑血管痉挛的金标准。但也有一定缺点,如,属于一项有创性检查,而且价格相对昂贵,操作复杂,有时不被病人接受 。

TCD也是目前监测SAH后脑血管痉挛的一种较好的方法,特别是可以在一天内多次监测,动态观察SAH后脑血流动力学变化情况,对脑血管痉挛的诊断及预后判断均具有重要价值
。其基本原理为通过血流速度的变化估计管腔狭窄的程度,最重要的检测部位通常为双侧MCA,也可监测颅外段颈内动脉的血流状况。正常MCA血流速度为30~80cm/s,目前一般脑血管痉挛的诊断标准为血流速度超过120cm/s 。TCD的优点为操作简便,价格便宜,对病人无创伤,但通过血流速度间接诊断脑血管痉挛,特异性较高而敏感性相对较低,因此现在有人提出,将TCD诊断血管痉挛的标准从120cm/s降低到80cm/s
。如怀疑存在血管痉挛,整个治疗期间均持续动态行TCD检查。

目前对于微血管痉挛,出现了一种新的检测方法,即正交极化光谱成像(thogonalpolarizationspectralimaging) 。这种方法可以定性和定量分析大脑皮层的微循环,相关文献报告,在SAH早期即可见到毛细血管密度显著降低,大脑皮层小动脉和微动脉发生血管痉挛
。SAH早期有55%的患者发生节段性微血管痉挛,血管直径减少可多达75%,由此可引起临床症状,并最终影响临床转归。基于以上发现,该研究作者认为,SAH早期,即使脑血管造影或TCD尚未发现血管痉挛,也应尽早开始治疗(NeuroSurg2003;52) 。

脑血管痉挛的治疗

脑血管痉挛的治疗原则主要是以下几个方面:改善血液动力学参数;恢复脑血管自我调节机制;维持有效血容量;保持有效脑灌注以及控制脑水肿。一般的治疗措施为血压管理和液体管理,尤其要避免低血压,防止血容量减少导致继发脑缺血
。不应由于担心脑水肿而过度限制液体入量,而应通过计算液体平衡 、记录中心静脉压(应高于8mmHg)或肺动脉楔压(应维持7mmHg)来指导液体需求。对于合并中枢性高热的患者,更需增加液体的摄入 。

从循证医学角度,目前的临床试验证实,钙通道阻滞剂尼莫地平是一种可以有效防治脑血管痉挛的药物,尼莫地平是双氢吡啶类药物,可以通过阻断受体介导,阻止血管平滑肌细胞钙内流
。多项随机对照的临床试验证实,尼莫地平可减轻继发性缺血,改善SAH预后,适用于动脉瘤破裂所致SAH后脑血管痉挛。该药物的一个药代动力学特点是半衰期短,因此在临床应用时要注意,应该以输液泵控制滴速,维持平稳的血药浓度,同时也避免短时间大剂量给药导致的低血压 。Cochrane循证医学中心2005年的最新荟萃分析结果显示,钙通道阻滞剂可以显著减少SAH后不良预后的发生率,相对危险度减少18%,绝对危险度减少5.1%(CochraneDatabaseSystRev2005;25:CD000277)
。自1980年以来,还陆续有一些文献报告,在开颅手术中应用尼莫地平或**碱局部术野灌洗,预防脑血管痉挛,二者疗效相似。

目前还有其他一些治疗脑血管痉挛的药物和手段,如传统药物甘露醇
、甲基强的松龙等;自由基清除剂梯利拉扎(tirilazad),可抑制脂质过氧化,降低脑血管痉挛发生率,但临床对照试验随访3个月的结果为阴性;依布硒啉(ebselen),是一种具有抗氧化活性的有机硒化合物,临床研究发现能在一定程度上改善SAH预后,但不能有效预防迟发性的脑血管痉挛 。其他还有前列腺素E2、蛋白磷酸化酶抑制剂,降钙素基因相关肽(较强的血管扩张剂)等
。最近发表的一项动物实验结果显示,重组t-PA鞘内给药能够溶解脑池内血液凝块,减少脑血管痉挛发生率。

血管内介入技术也已经用于脑血管痉挛的治疗,特别是血管腔内球囊扩张术,以及动脉导管局部灌注药物治疗(尼莫地平),如果能够及时发现脑血管痉挛的迹象,在有条件的医院可以急诊行血管造影,一旦证实存在血管痉挛,根据其部位和严重程度,可以选择介入技术直接治疗,有时可以取得非常理想的效果 。但也有一些不同观点,例如介入治疗可能引起缺血后再灌注损伤或诱发再出血
。

目前比较公认的自发性SAH后脑血管痉挛的有效综合治疗手段为:尽早行脑血管造影,如证实有颅内动脉瘤,则早期手术夹闭或栓塞动脉瘤。如果选择开颅手术,术中应尽量清除脑底池的血凝块,必要时应用tPA或尿激酶稀释液清洗,术后可保留蛛网膜下腔置管,持续脑脊液引流,同时辅助尼莫地平等药物治疗 。

来源：北京天坛医院神经外科

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